Tanı

PAH sistemik aterosklerozun en önemli belirtilerindendir. Distal aortanın ve iliyak arterlerin tıkayıcı hastalığı, femoral arter, popliteal arter ya da daha distal arterlerin oklüzyonu veya daralması ve dolaşımın kısıtlanması, intermitant kladikasyon ile başlayan ve daha sonra ekstremite amputasyonuna kadar gidebilen, hasta ve hekim açısından oldukça zahmetli olduğu kadar, tedavi maliyetleri açısından da pahalı bir hastalıktır. PAH’ı olanlar kladikasyon semptomu olsun veya olmasın PAH’ı olmayanlarla karşılaştırıldığında daha yüksek kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye sahiptirler. Tüm nedenlere bağlı ölümlerin ve kardiyovasküler ölümlerin yüksek bir göstergesidir.
PAH'ın tüm nedenlere bağlı ölümlerde %60, kardiyovasküler ölümlerde %96, koroner arter hastalığı gelişme riskinde %45 ve serebrovasküler hastalık gelişme riskinde %35 artışa neden olduğu bildirilmiştir.

PAH tanısı için sadece anamnez ve fizik muayene pek çok hasta için yeterince güvenilir değildir. Bununla birlikte ABI (Ayak bileği–kol basınç indeksi) hesaplamalarıyla noninvazif olarak kolayca ve güvenilir bir şekilde tanı konur. Diğer tanı yöntemleri ise Plethismografi, Doppler Color Duplex, MRA (Magnetik Rezonans Anjiografi), spiral BT (Bilgisayarlı Tomografi), anjiyografi’dir.

Patofizyoloji

PAH’lı hastalarda patofizyolojik mekanizmalar, iskelet kasına besin maddesi ve oksijen sunumu ile iskelet kasının besin ihtiyacı arasındaki dengeye bağlıdır. Eforla birlikte iskelet kasının ihtiyaçları oksijen sunumunu aştığında ve laktat ile diğer metabolitlerin birikimi ile bölgesel duyusal reseptörler uyarıldığında intermittant kladikasyo ortaya çıkmaktadır. Bacağa kan akımı ve oksijen tüketimi dinlenimde normaldir ancak periferik arterde tıkayıcı lezyon olması halinde, egzersiz yapan kasın egzersiz sırasında kan akımı ve oksijen sunumuna ulaşması engellenir. Zamanla kronik iskemiye maruz kalan iskelet kası önemli metabolik değişikliklere uğrar. İskemiye maruz kalan kaslarda metabolik açığın artması, mitokondrial respirasyon kontrolünün değişmesi, iskemik oksidatif stresin artması, somatik mitokondrial DNA mutasyonunun artması ile birlikte klinik olarak, zamanla kasların zayıflaması, fonksiyonlarının bozulması ve yürüme kısıtlılığı ortaya çıkmaktadır.

Risk faktörleri

Kardiyovasküler hastalıklar için tüm risk faktörleri PAH için de risk faktörü olarak değerlendirilebilir. Bu risk faktörlerinin sayısı arttıkça PAH riski de artar. Bilinen klasik risk faktörleri; ateroskleroz, sigara, diabetes mellitus (DM), hiperlipidemi, hipertansiyon (HT), böbrek yetmezliğini içermektedir.

Periferik arter hastalığı: klinik seyir

Periferik arter hastalığının dünya çapında 200 milyondan fazla insanı etkilediği tahmin edilmektedir. Hastların %50'sinden fazlası asemptomatiktir. AHA (American Heart Association)’ya göre 8–12 milyon Amerikalıda PAH mevcudiyeti düşünülmektedir ve hastaların yaklaşık %75’inin semptomla tanışmadığı saptanmıştır. 5 yıllık bir periyodda periferik damar hastalarının %5–10’u semptomatik hale gelir. Semptomatik hastalar ise intermitan kladikasyondan ayak parmaklarında gangren ve ülserlerle seyreden kritik bacak iskemisine uzanan klinik göstermektedir ve amputasyonların %3-4'üne yol açmaktadır. Her yıl yaklaşık 1 milyon Amerikalı semptomatik hale gelmektedir. 50 yaş üzeri kladikasyonlu hastaların yaklaşık %1’i kritik bacak iskemisinden yakınmaktadır. Kladikasyonun ilerleyerek istirahat ağrısı ve gangrene dönüşmesi hastaların yaklaşık %15-20’inde görülmektedir.

Klinik bulgular

PAH şüphesi bulunan hastalarda ilk değerlendirmede detaylı anamnez alınmalıdır. Hasta, eşlik edebilecek olası klinik tablolar olan HT, DM, KAH öyküleri yönünden değerlendirilmelidir. Sigara kullanımı mutlaka araştırılmalı, eğer sigara kullanımı devam ediyorsa sıklığı sorgulanmalıdır. Aile öyküsü mutlaka araştırılmalıdır. 
Hastaların çoğu asemptomatik olup hastalığın varlığı düşük ABİ (<0,90) ya da nabız yoklığu ile tespit edilir. Bu hastalarda eşlik eden ek patolojiler, hastalığın klinik yansımasını engelleyebilmektedir. 
Semptomatik hastalarda en tipik klinik tablo intermittant kladikasyodur (İK). Semptomlar daha sık baldır bölgesine yerleşmekte olup kalça, uyluk ve ayak tabanını da etkilenebilmektedir. Eğer tıkanıklık aortoilyak bölgede ise kalça ve uylukta, femoral bölgede ise baldırda ve infrapopliteal bölgede ise plantar alanda ağrı hissedilir. Ağrı, daha çok yokuş yukarı çıkmakla tetiklenir, istirahat ile hızla düzelir. Kan akımı, istirahatteki iskelet kasının metabolik ihtiyaçlarını karşılayamayacak derecede ciddi aterosklerotik darlık mevcutsa, istirahatte de ağrı görülebilir. Özellikle etkilenen ekstremitenin havaya kaldırılmasıyla şikayetler artar ve aşağı sarkıtılmasıyla azalır. İskemik veya diyabetik nöropatinin eşlik ettiği hastalarda ağrı çok az olabilir veya hiç olmayabilir.

Klinik sınıflandırma (Fontaine)

  • Evre 1 Asemptomatik
  • Evre 2 IIa Kısıtlayıcı olmayan aralıklı kladikasyo
    IIb Kısıtlayıcı aralıklı kladikasyo
  • Evre III İstirahatte iskemik ağrı
  • Evre IV Ülserasyon veya gangren (minör/majör doku kaybı)

Intermitan kladikasyon

Etiyoloji

Intermitan kladikasyon gelişimi için risk faktörleri, ateroskleroz için olanlara benzer. Değiştirilebilir risk faktörleri arasında sigara kullanımı, hipertansiyon, dislipidemiler, obezite, metabolik sendrom ve diabetes mellitus bulunmaktadır. Değiştirilemeyen risk faktörleri arasında yaş, erkek cinsiyet, aile öyküsü ve doğuştan yatkınlık yer alıyor. Ayrıca alkol, radyasyon, C-reaktif protein, enfeksiyon, homosisteinemi, lipoprotein(a), azalmış adiponektin ve fibrinojen risk faktörleri arasında yer almaktadır. Sigara içmenin yanı sıra, azalmış böbrek fonksiyonu da Intermitan kladikasyon gelişimi için yüksek risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Epidemiyoloji

60 yaşın üzerindeki genel popülasyonda, erkeklerin %5'inde ve kadınların %2,5'inde intermitan kladikasyon mevcuttur. Periferik arter hastalığı olan tüm hastaların %10 ila %35'inde "klasik"  intermitan kladikasyon şikayeti vardır. Bazı hasta gruplarında periferik arter hastalığı insidansı daha yüksektir; bunlar 70 yaş üstü, sigara içenler, 50-69 yaş arası diyabet hastaları ve diğer aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkları olanlardır.
İntermitan kladikasyonun tipik prezentasyonu, istirahatle geçen alt ekstremite ağrısıdır. Semptomların ilerlemesi kademelidir. Ağrı, oklüzyon bölgesine bağlı olarak kalça veya alt bacakta lokalize olabilir. Aortoiliak hastalığı olan hastalarda sıklıkla kalça ağrısı gelişir. Bu hastaların fizik muayenesi arteriyel yetmezlik kanıtı gösterebilir. Etkilenen uzuv serin hissedebilir ve nabızları azalabilir.

Fizik muayene femoral, popliteal, dorsalis pedis ve posterior tibial arter nabızlarının bir değerlendirmesini içermelidir.  Hastanın prezentasyonu, nörojenik psödokladikasyon (spinal stenoz), kas-iskelet ağrısı ve bacak şişmesi ve varislerle ilişkili venöz topallama gibi diğer bacak ağrısı nedenlerinden dikkatlice ayırt edilmelidir. Genel olarak, güçlü pedal darbelerinin varlığı intermitan kladikasyonla teşhisine karşı çıkmaktadır.

Nabız palpe edilemiyorsa, elde taşınan bir Doppler cihazı kullanmak gerekebilir. Genel olarak sağlıklı insanlarda kol ve ayak bileklerindeki kan basıncı yaklaşık olarak aynı olmalıdır. Çoğu insanda ayak bileği basıncı biraz daha yüksektir. Tüm bireylerde ayak bileği-kol basınç indeksi ölçülmelidir. Ayak bileği-kol basınç indeksi 0.9'dan az olan hastalarda bir dereceye kadar vasküler hastalık olabilir.

Ayırıcı Tanı

İntermitan kladikasyonun ayırıcı tanısı şunları içerir:

  • Siyatik
  • Ateroembolik hastalık
  • Venöz yetmezlik
  • Vaskülit

Komplikasyonlar

  • Egzersiz dayanıklılığı eksikliği
  • Uzun süreli yara iyileşmesi
  • İmpotans
  • Blue toe sendromu
  • İskemik bacak

Tedavi

İlk olarak, herhangi bir lokalizasyonun spesifik semptomlarını ve spesifik bir lezyona ilişkin riski ele almaktır. Bu hastalarda tedavinin ikinci yönü, herhangi bir KV olay riskinin artmasıyla ilgilidir. Genel KV önleme son derece önemlidir ve yönetim multidisipliner olmalıdır. En iyi tıbbi tedavi, en iyi farmakolojik tedaviyi içeren KV risk faktörü yönetiminin yanı sıra sigarayı bırakma, sağlıklı beslenme, kilo verme ve düzenli fiziksel egzersiz gibi farmakolojik olmayan önlemleri içermektedir.

En iyi farmakolojik tedavi yaklaşımı, antihipertansif, lipid düşürücü ve antitrombotik ilaçları içermektedir. Diyabetik hastalarda önerilen şekilde optimal glukoz düzeyi kontrolü sağlanmalıdır.

İntermitan kladikasyonun tedavisinin yol gösterici ilkesi, topallama olan hastaların yaklaşık %1 ila %2'sinin uzuvları tehdit eden iskemiye ilerlemesidir. Buna rağmen başlangıçtaki agresif tedavi stratejileri önerilmemektedir. İntermitan kladikasyon şikayeti olan hastaların çoğu tıbbi müdahalelerle tedavi edilebilir.

Tıbbi yaklaşım, sigarayı bırakma, antiplatelet ajanlar, statin tedavisi, kan basıncı modifikasyonu, glukoz kontrolü, yapılandırılmış yürüyüş programları ve silostazol içermektedir. İntermitan kladikasyon veya periferik arter hastalığı olan her hasta, eşlik eden kalp hastalığı açısından da değerlendirilmelidir.

İnvaziv prosedür endikasyonu olan hastalarda başlangıçta minimal invaziv endovasküler anjiyoplasti, stentleme veya aterektomi tercih edilmelidir.

 

Kaynakça