PERİFERİK ARTER HASTALIĞI VE INTERMİTANT KLODİKASYO

Etyoloji
Aterosklerozis, buerger hastalığı, arteritler (takayasu arteriti, giant cell), konnektif doku hastalıkları, anevrizmalar, persistan siyatik arter.

Ateroskleroz
Arteriyel sistemin kolesterol ağırlıklı plaklarla oluşan sistemik tıkayıcı hastalığıdır. Yerleştiği bölgeye göre semptomlar verir; karotis ve vertebral sistem, koroner sistem, abdominal aorta, aortoiliak tıkayıcı hastalıklarda görülür. Aterosklerozise bağlı şunlar görülebilir; kararsız anjina, Mİ, iskemik inme/GİA, kritik ekstremite iskemisi, KV ölüm.
Prevalans; %3-10 arasındadır. 70 yaş üzerinde %15-20 düzeyine yükselir.

Periferik arter hastalıklarında klinik
%50 asemptomatik, ~15% klasik (tipik) klodikasyo, ~33% atipik bacak ağrısı (fonksiyon sınırlı), %1-2 kritik ekstremite iskemisi.
REACH (reduction of atherothrombosis for continued health) çalışması PAH’ta mortalite ve morbidite ile ilgili değerli bilgiler vermektedir: MI ve stroke nedeniyle artmış ölüm riski; 5 yıllık mortalite %30, 10 yıllık mortalite %50. %60 MI nedeniyle ölüm, %12 strok nedeniyle ölüm görülür.
Risk faktörleri: Cinsiyet (erkek), ileri yaş, aile öyküsü, sedanter yaşam, sigara tüketimi, diyabet, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi, fibrinojen-CRP düzeyleri, KBY.

Periferik arter hastalıkları doğal seyir
1-Asemptomatik periferik arter hastalıkları; ölüm %4, klodikasyo gelişme riski %7-15.
2-Klodikasyo intermitant; progresyon %20-30, ölüm 5 yılda %30 (%30-60 kardiyak ve serebrovasküler), ölüm 10 yılda %50, amputasyon <%4.
3-Kritik iskemi; ölüm 5 yılda %50 (yılda %13), amputasyon %25.
10 yılda kardiyovasküler hastalığa bağlı ölüm, PAH olan hastalarda olmayanlara göre 6 kat daha fazla görülmekte. PAH olan hastalarda agresif risk faktörü tedavisi, hastaları erken mortalite ve morbiditelerden korur. Buna rağmen, tanı almış ve tedavi altındaki PAH olanlarda yüksek riskli KV olaylar görülebilir. PAH’lı hastaların uygun bakım alması için kalp damar cerrahisi (KDC) kliniklerine yönlendirilmesi gereklidir.
Alt ekstremite tıkayıcı arter hastalıkları: %24 Aorto-iliak, %4 iliofemoral, %50 femoropopliteal, %5 popliteal, %17 krural.

Periferik arter hastalıklarında semptomlar
Klodikasyo, istirahat ağrısı, uçlarda ya da deride gangren, iskemik yara, empotans (leriche sendromu). Klodikasyo: belirli bir mesafe yürümekle gelen ağrı, kramp tarzındadır, istirahatle 2-5 dk da geçer, zamanla mesafe kısalır, %50-90 hasta şikâyetçi değildir, genelde nabızlar azalmış ama normalde olabilir.———Tıkanıklığın yerine göre ağrının yeri değişir: Aorta ya da iliyak arter >> uyluk – kalça. Femoral arter ve dalları >> uyluk – baldır. Popliteal arter >> baldır.

İntermittan klodikasyonun sebebi
Bacak damarlarında ateroskleroz >> egzersiz sırasında kaslarda oksijen ihtiyacı artar >> kaslar anaerob solunuma geçer >> laktik asit ve diğer metabolitlerin oluşması >> bacak ağrısı (klodikasyo).

Kritik iskemi
İstirahat ağrısı, genelde geceleri başlar, ayağı yukarı kaldırmakla gelir veya artar, daha sonra kalıcı olur, genelde uçlarda iskemik yara ve gangren ile beraberdir, kesin olarak nabız alınmaz (deride gangren, iskemik yara).

Klinik sınıflandırma (Fontaine)
Evre I: asemptomatik.
Evre II: klodikasyo. IIa: yaşam standardını etkilemeyen. IIb: yaşam standardını etkileyen.
Evre III: istirahat ağrısı, kritik bacak.
Evre IV: doku kaybı, iskemisi.

PAH tanısal yaklaşımı
Hastaların büyük bir bölümü asemptomatiktir. Klasik semptom yürürken kısa aralıklarla dinlenme şeklindeki intermitan klodikasyodur. Atipik semptomlar; dinlenmeyle geçmeyen ağrı, genel sızı, ayakta sıcaklık, soğukluk gibi ısı değişikliği. Semptomların süresine dikkat edilmelidir. PAH’lı hastalarda şu örtülü semptomlar bulunabilir; yavaş yürüme, ayakta dururken denge bozukluğu, oturur durumdan ayağa yavaş kalkma.

Periferik arter hastalıkları tanı kılavuzu
1.Adım: hasta risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir; aile öyküsü, sigara kullanımı, diyabet, yaş, hipertansiyon, dislipidemi, aterotrombotik hastalık öyküsü. Hastadaki bacak semptomları değerlendirilmelidir; intermitan klodikasyo, diğer semptomlar (renk ve ısı değişikliği, kas atrofisi, kıllanmada azalma, tırnaklarda kalınlaşma ve yavaş uzama), nabız palpasyonu.
2.Adım: oskültasyon, ABİ ölçümü, araç >> doppler ultrasonografi, egzersiz (yürüme) testi.——–Şunların olması önemlidir; 50-69 yaş arası sigara ve diyabet öyküsü, 70 ve üzeri yaş, egzersizle bacak semptomları veya azalmış fiziksel aktivite, anormal bacak damar muayenesi, kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi, ABI ölçülmesi.
PAH tanısı – ABI: > 1.29 ise diyabet araştırın. 1.00-1.29 ise normal. 0.91-0.99 ise şüpheli sınırda. 0.41-0.90 ise hafif-orta PAH. 0.0-0.40 ise ileri PAH.
Toe-brachial index ölçümü: Toe-brachial index (TBI) başparmak basıncının yüksek olan brakial sistolik basınca oranı ile bulunur. TBI değerleri ABI değerlerine göre daha kesindir çünkü ayak bileği arterlerinin kompresibilitesi ateroskleroza bağlı azalmış olabilir. TBI ≤ 0.7 genellikle PAH tanısını koydurmaktadır.

Periferik arter hastalıklarında fizik muayene
PAH riski altındaki kişiler ya da bacak işlevleri azalan hastalarda klodikasyo semptomlarının değerlendirilmesi ya da yürüme yetisini sınırlayan diğer bacak semptomlarının ortaya konması için damar öyküsü alınmalıdır. PAH riski altındaki kişiler ya da bacak işlevleri azalan hastalarda periferik nabızların araştırıldığı damar muayenesinin de gerçekleştirilmesi gerekir. Fizik muayenede anormal bulgu olmayabilir. Femoral, popliteal, posterior tibial ve dorsalis pedis nabızları alınamayabilir ya da azalmış olabilir. Ayak nabızlarına dayalı karar tanının atlanmasına neden olabilir. Anormallikler yalnızca egzersizden sonra belirgin olabilir. Femoral arterde üfürüm duyulabilir.

İntermittan klodikasyoda hastaya yaklaşım
Klas I: semptomatik olan hastalara ABI indeksininde içinde olduğu vasküler fizik muayene yapılmalıdır. İstirahat ABI’sı normal olan hastalara egzersiz sonrası ABI ölçümü yapılmalıdır. İK’lu hastalarda açıklanabilir semptomatik gelişimle birlikte anlamlı fonksiyon kaybı olmalıdır ve diğer hastalıkların yokluğunda egzersiz kapasitesi sınırlanmalıdır. Endovasküler veya cerrahi girişim önerilen İK’lu hastalar; kontrollü klodikasyo egzersiz terapisi ve ilaç tedavisi yapılmış olmalı, geniş kapsamlı risk faktörü modifikasyonu ve antiplatelet tedavi verilmiş olmalı, ciddi güçsüzlük ile birlikte günlük aktivitelerde kısıtlanma ve diğer aktivitelerde azalma olmalı, aterosklerotik lezyonların anatomik yerleşimi ve yapısı cerrahi girişim için düşük riskli, kısa ve uzun vadede başarı ihtimali yüksek olmalıdır.
Klas II: egzersiz sonrası ABI değeri normal olan hastalarda arterial görüntüleme endikasyonu yoktur. Eğer başka nedenlere (entrapment sendromlar veya iliak tıkayıcı arter hastalığı, vb) bağlı değilse yapılmamalıdır.

İntermittan klodikasyo semptomlarının farmakoterapisi
Silostazol: ilk seçilecek ilaç, 3-6 aylık deliller hem treadmil egzersiz performansında hem de yaşam kalitesinde artış göstermektedir. Alt ekstremite periferik arter hastalığı ve intermittan klodikasyosu olan hastalarda semptomları iyileştirmek ve yürüme mesafesini artırmak için etkili bir ilaçtır. Yaşamı kısıtlayıcı klodikasyonu olan tüm hastalarda önerilmektedir. Silostazol ciddi KKY de kontrendikedir.

© 2012-2017 Abdi İbrahim Otsuka İlaç Sanayi ve Tic A.Ş. TÜM HAKLARI SAKLIDIR.
Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez.
Daha fazla bilgi için bir hekime veya eczacıya başvurunuz.
Sitemizin ürünlerimiz bölümü sağlık çalışanları içindir.
Soru, öneri ve taleplerinizi bize info@aio.com.tr posta adresi veya
(212) 366 84 00 numaralı telefon aracılığıyla iletebilirsiniz.
Sorumlu kişi: Medikal Müdür Müjgan Özen & Erkay Dumanlı